○舟橋村認知症初期集中支援推進事業実施要綱
| (平成30年3月1日告示第3号) |
|
(目的)
第1条 この要綱は、認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けられるために、認知症の人やその家族に早期に関わる「認知症初期集中支援チーム」（以下「支援チーム」という。）を配置し、早期診断、早期対応に向けた支援体制を構築することを目的とする。
(実施主体)
第2条 本事業の実施主体は舟橋村（以下「村」という。）とする。ただし、事業の一部を適切な事業運営が確保できると認められる団体等（以下「実施団体」という。）に委託することができる。
(実施体制)
第3条 支援チームは、地域包括支援センターに配置することとし、認知症に係る専門的な知識・技能を有する医師の指導の下、複数の専門職が家族の訴え等に基づき認知症が疑われる人や認知症の人（以下「訪問支援対象者」という。）及びその家族に対して、訪問、観察・評価、家族支援などの初期の支援を包括的、集中的に実施し、自立生活のサポートを行うものとする。
2 支援チームは、地域包括支援センターの職員や健康福祉課保健師、かかりつけ医、かかりつけ歯科医、認知症サポート医、認知症に係る専門的な知識・技能を有する医師、認知症疾患医療センターの職員、介護事業者等との連携を常に意識し、情報が共有できる仕組みを確保する。
(認知症初期集中支援チーム員の構成)
第4条 認知症初期集中支援チーム員（以下「チーム員」という。）は、第1号を満たす専門職2名以上、第2号を満たす専門医1名の計3名以上の専門職で編成する。
(1) 次の要件をすべて満たす者
ア 「保健師、看護師、准看護師、作業療法士、歯科衛生士、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士」等の医療、保健、福祉に関する国家資格を有する者
イ 認知症ケアや在宅ケアの実務・相談業務等に3年以上携わった経験がある者
ウ 国が別途定める「認知症初期集中支援チーム員研修」を受講し、必要な知識・技能を修得した者。ただし、やむを得ない場合には、国が定める研修を受講したチーム員が受講内容をチーム内で共有することを条件として、同研修を受講していない者の事業参加も可能とする。
(2) 日本老年精神医学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5年以上の臨床経験を有する医師のいずれかに該当し、かつ認知症サポート医である医師。ただし、上記医師の確保が困難な場合には、以下のいずれかの要件を満たす医師も認めることとする。
ア 日本老年精神医学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5年以上の臨床経験を有する医師であって、今後5年間で認知症サポート医養成研修を受講する予定のあるもの
イ 認知症サポート医であって、認知症疾患の診断・治療に5年以上従事した経験を有するもの（認知症疾患医療センター等の専門医と連携を図っている場合に限る。）
(チーム員の役割)
第5条 前条第1号を満たす専門職は、訪問支援対象者の認知症の包括的観察・評価に基づく初期集中支援を行うために訪問活動等を行う。
2 前条第2号を満たす専門医は、他のチーム員をバックアップし、認知症に関して専門的見識から指導・助言等を行う。また、必要に応じてチーム員とともに訪問し相談に応需する。
3 訪問する場合のチーム員数は、初回の観察・評価の訪問は原則として前条第1号を満たす医療系職員（保健師、看護師、准看護師、作業療法士、歯科衛生士、精神保健福祉士）と福祉・介護系職員（社会福祉士、介護福祉士等）それぞれ1名以上の計2名以上で訪問する。
(訪問支援対象者)
第6条 訪問支援対象者は、原則として、本村に居住する40歳以上の者で、在宅で生活しており、かつ認知症が疑われる人又は認知症の人で、次のいずれかの基準に該当する者とする。
(1) 医療サービス、介護サービスを受けていない者、または中断している者で以下のいずれかに該当する者
ア 認知症疾患の臨床診断を受けていない者
イ 継続的な医療サービスを受けていない者
ウ 適切な介護サービスに結び付いていない者
エ 介護サービスが中断している者
(2) 医療サービス、介護サービスを受けているが認知症の行動・心理症状が顕著なため、対応に苦慮している者
(事業内容)
第7条 事業内容は、第1号から第3号に定める事項について、いずれも実施するものとし、第1号及び第3号については、村が自ら実施する。
(1) 支援チームに関する普及啓発
地域住民や関係機関・団体に対し、支援チームの役割や機能について広報活動や協力依頼を行う等、地域の実情に応じた取組みを行うものとする。
(2) 認知症初期集中支援の実施
ア 訪問支援対象者の把握
健康福祉課及び地域包括支援センターは、訪問支援対象者に関する情報を把握した場合に、支援チームに情報提供を行う。チーム員が直接訪問支援対象者に関する情報を知り得た場合においても、健康福祉課及び地域包括支援センターと情報共有を図るものとする。
イ 情報収集及び観察・評価
支援チームは、訪問支援対象者を訪問する際には、本人のほか家族等のあらかじめ協力の得られる人が同席できるよう調整を行い、本人の現病歴、既往歴、生活情報等に加え家族の状況等を情報収集するとともに、信頼性、妥当性の検証がされた観察・評価票を用いて、認知症の包括的観察・評価を行う。なお、観察・評価票の記入は、原則としてチーム員である保健師又は看護師が行う。
ウ 初回訪問時の支援
支援チームは、初回訪問時に、認知症の包括的観察・評価を行うとともに、必要に応じて基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診や介護保険サービスの利用の効果に関する説明及び訪問支援対象者やその家族の心理的サポートや助言等を行う。
エ 専門医を含めたチーム員会議の開催及び支援方針の決定
支援チームは、初回訪問後、訪問支援対象者ごとに、観察・評価内容を総合的に評価し、支援内容、支援頻度等を検討するため、専門医も含めたチーム員会議を行い、支援方針を決定する。また、必要に応じて、訪問支援対象者のかかりつけ医、介護支援専門員、地域包括支援センターの職員、健康福祉課の職員等の参加を求める。
オ 初期集中支援の実施
支援チームは、支援方針に基づき、医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機付けや継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨・誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア、生活環境等の改善等の支援を行う。また、支援方針は、アセスメントに基づき適宜修正を行う。支援期間は訪問支援対象者が医療サービスや介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの間とし、概ね最長6か月とする。
カ 引き継ぎ後のモニタリング
支援チームは、初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合、地域包括支援センターの職員や担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で、医療サービスや介護サービスへ円滑に引き継ぎを行う。チーム員会議において、引き継ぎの2か月後にサービスの利用状況等を評価し、必要に応じて、随時モニタリングを行う。
キ 記録等の保管
支援チームは、訪問支援対象者に関する情報、観察・評価結果、初期集中支援の内容等を記録した書類及び電子データ等を5年間適切に管理、保管しなければならない。
(3) 認知症初期集中支援チーム検討委員会の設置等
村は実施主体として、以下の体制を講じる。
ア 医療・保健・福祉に携わる関係者等から構成される「認知症初期集中支援チーム検討委員会」（以下「検討委員会」という。）を設置し、関係機関・団体と一体的に当該事業を推進していくための検討を行う場とする。
イ 検討委員会において、支援チームの活動状況及び関係機関の協力体制等について検討する。
(実績報告)
第8条 実施団体は、村が別に定める様式により、村長あてに実績報告を行う。
(個人情報の保護)
第9条 チーム員及び検討委員会の委員は、本事業に関して収集した個人情報については、舟橋村個人情報保護条例（平成16年3月12日条例第1号）の定めに従い、訪問支援対象者及び対象者世帯の個人情報やプライバシーの尊重、保護に万全を期すものとし、正当な理由がなくその業務に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も、同様とする。
(その他)
第10条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、村長が別に定める。
附 則
この告示は公布の日から施行する。
附 則(令和7年3月14日告示第1号)
|
|
この告示は、令和7年4月1日から施行する。