様式第5号の2(第7条の2)

選挙運動用ビラ届出書

年　　月　　日　　

　舟橋村選挙管理委員会委員長　殿

候補者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日執行の舟橋村長選挙において別添の選挙運動用ビラを頒布したいので届け出ます。
ビラの区分	頒布責任者	印刷者	
	氏名	住所	氏名
(法人の名称)	住所
(所在地)	
種類1	　	　	　	　	
種類2	　	　	　	　	
備考　届け出る選挙運動用ビラ1枚(2種類の場合には、それぞれ1枚)を添付すること。