様式第5号の4(第7条の3)

　第　　　　　号

　　年　　月　　日執行舟橋村長選挙
選挙運動用ビラ証紙交付票

候補者　氏名　　　　　　　　　　印　

舟橋村選挙管理委員会　印　

証紙番号　　　　
種類	交付月日	交付枚数	交付累計	選管取扱者印	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

備考
　1　選挙運動用ビラの証紙の交付を受けようとするときは、この交付票に頒布しようとする選挙運動用ビラの種類ごとに見本1枚を添付し、選挙管理委員会へ提出すること。
　2　この交付票で証紙5,000枚を交付する。証紙5,000枚を受け取ったとき又は証紙の必要がなくなったときは、この交付票を選挙管理委員会へ返還すること。
　3　証紙の交付枚数が5,000枚に達するまでは、交付を受ける都度、証紙交付枚数の記載及び選挙管理委員会取扱者の認印を受け、保管すること。