様式第16号（第19条）
第　　　　　　　　　号　　

平成　　年　　月　　日　　

舟橋村選挙管理委員会委員長　殿

何施設管理者　氏名　　

授業・業務その他諸行事予定表について（報告）

平成　　年　　月　　日報告の○○選挙における個人演説会の開催について支障のある日時の予定表は、次のとおりです。

月日	行事等の内容	時間	備考	
		午前（後）何時何分から
午前（後）何時何分まで		
		午前（後）何時何分から
午前（後）何時何分まで		
		午前（後）何時何分から
午前（後）何時何分まで