様式第17号（第20条）
第　　　　　　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
舟橋村選挙管理委員会委員長　　　　　殿
何施設管理者　氏名　㊞　　
個人演説会場の設備及び費用額の承認について（申請）
公職選挙法施行令第119条第２項および第121条第１項の規定により、個人演説会の開催のために必要な設備の程度その他必要な事項およびその公営のために納付すべき費用の額を次のとおり定め（変更し）たいので、承認されるよう申請します。
設備の名称		
演説会場にあてる場所		
同上面積	㎡	
設備の程度	照明	電　　　何ワツト　　　何　　箇	
	演壇	テーブル何　　箇・いす何　　脚	
	聴衆席	いす何　　脚・ござ何　　枚	
	弁士控室	テーブル何　　箇・いす何　　脚	
	人夫		
	その他		
納付すべき費用の額	昼間	平日		
		日曜		
		休日		
		土曜日の午後		
	夜間		

備考　建物の配置図に演説会場、弁士控室及び電気施設の取りつけ箇所等を示した略図を添付すること。