様式第2号

平成　　年　　月　　日　　

舟橋村選挙管理委員会
委員長　　　　　殿

選挙　　　　　　　　　　　
候補者　　　　　　　　印　　
連絡先　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

選挙公報発行に関する条例第３条第１項の規定により選挙公報の掲載をうけたいので申請します。

記

掲載文　　　　　　１通　　　　　別添のとおり

写真　　　　　　　２葉　　　　　別添のとおり

備考　この申請書は、　　　　年　　月　　日午後５時までに舟橋村選挙管理委員会に提出すること。