様式第4号

選挙公報掲載文撤回（修正）申請書

年　　月　　日　　

舟橋村選挙管理委員会
委員長　殿

選挙　　　　　　　　　　　

候補者　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日提出した選挙公報の掲載文を撤回（別添のとおり修正）したいので申請します。