様式第2号
年　　月　　日　　

舟橋村長　　　　　　　　印　　
１　土地
所在	面積	固定資産税の課税標準額	摘要	
	㎡	円		

				

				

				

（注）１　信託している土地を含む。ただし、自己が帰属権利者であるものに限る。
２　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入する。
３　相続により取得した場合は、摘要欄にその旨を記入する。
４　買替えにより取得した場合は、摘要欄にその旨を記入することができる。

２　建物の所有を目的とする地上権または土地の賃借権
権利の目的となっている土地の所在	面積	摘要	
	㎡		

			

			

			

			

（注）１　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入する。
２　相続により取得した場合は、摘要欄にその旨を記入する。
３　買替えにより取得した場合は、摘要欄にその旨を記入することができる。

３　建物
所在	床面積	固定資産税の課税標準額	摘要	
	㎡	円		

				

				

				

				

				
				
（注）１　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入する。
２　相続により取得した場合は、摘要欄にその旨を記入する。
３　買替えにより取得した場合は、摘要欄にその旨を記入することができる。

４　預金・貯金
・預金
預金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
（注）当座預金及び普通預金を除く。

・貯金
貯金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
（注）普通貯金を除く。

５　有価証券
種類	額面金額の総額	
	円　	

		
		
（注）種類欄には、国債証券、地方債証券、社債券、金融信託及びその他の別を記入し、その種類ごとに額面金額の総額（金銭信託については、元本の総額）を記入する。

種類	銘柄	株数	額面金額の総額	
株券		株	円　	

				

				

６　自動車・船舶・航空機・美術工芸品（取得価額が100万円を超えるものに限る。）
・自動車
種類	数量	

		

（注）種類欄には、普通自動車、小型自動車、軽自動車及びその他の別を記入する。

・船舶
種類	数量	

		
（注）種類欄には、汽船、帆船及びその他の別を記入する。

・航空機
種類	数量	

		
（注）種類欄には、飛行機、回転翼航空機、滑空機及びその他の別を記入する。

・美術工芸品
種類	数量	

		

		

		

		

		

（注）種類欄には、絵画、彫刻、書、陶器、磁器、漆器、ガラス器、刀剣及びその他の別を記入する。

７　ゴルフ場の利用に関する権利（譲渡することができるものに限る。）
ゴルフ場の名称

		

		

８　貸付金（生計を一にする親族に対するものを除く。）
貸付金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

９　借入金（生計を一にする親族からのものを除く。）

借入金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円