様式第4号
年　　月　　日　　

舟橋村長　　　　　　　　印　　
会社その他の法人の名称	住所	役員、顧問その他の職名	

			

			

			

（注）１　４月１日現在の名称等を記入する。
２　会社その他の法人には、法人でない社団又は財団で代表者又は管理人の定めがあるものを含む。