様式第2号
証票交付申請書

平成　　年　　月　　日

舟橋村選挙管理委員会委員長　殿

候補者氏名　　　　　　　　　　　　印
住所
電話番号
職業

公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規程により、下記のとおり申請します。

記
1．公職の種類		
2．証票交付申請枚数	枚	
3．立札及び看板の類を提示する事務所	
事務所の所在地	枚数	証票番号	
		＊	
		＊	
		＊	
		＊	
		＊	
			
＊証票番号の欄は記入しないこと。