様式第3号
証票交付申請書

平成　　年　　月　　日

舟橋村選挙管理委員会委員長　殿

後援会の名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
主たる事務所の所在地
電話番号

公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、下記のとおり申請します。
記
1．
推薦し、又は支持する候補者等の氏名、住所、職業及び公職の種類	氏名		
	住所	（電話　　　　　）	
	職業		
	公職の種類		
2．政治団体としての届出先	富山県選挙管理委員会	
3．証票交付申請枚数	枚	
4．立札及び看板の類を提出する事務所	
事務所の所在地	枚数	証票番号	
		＊	
		＊	
		＊	

＊証票番号の欄は記入しないこと。