様式第4号
証票再交付申請書

平成　　年　　月　　日

舟橋村選挙管理委員会委員長　殿

候補者等の氏名（後援団体の名称及び代表者氏名）
印
職業
電話番号

政治活動用事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する規程第4条の規定により証票の再交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　証票再交付申請枚数

2　再交付申請をする理由

3　証票の再交付を受ける事務所の所在地並びに事務所ごとの証票の再交付を受ける枚数

	事務所の所在地（電話番号）	同左ごとの証票の再交付申請枚数