様式第5号

異動届

平成　　年　　月　　日

舟橋村選挙管理委員会委員長　殿

後援会の名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
候補者の氏名
電話番号

申請事項に異動があったので政治活動用事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する規程第6条の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　異動事項

2　異動内容

（新）

（旧）