様式第8号

年　　月　　日　
舟橋村長　殿
公印保管者職　氏名　　　　　　　　　㊞　
下記のとおり公印に事故がありましたのでお届けします。
記	
	１　事故のあつた公印名			
	２　事故の内容			
	３　			
	４