様式第1号（第3条関係）

年　　月　　日　　
舟橋村長　様
氏名
法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名		
住所
法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　―　　　）
電話番号
（　　　　）　　　―
	
舟橋村情報公開条例第６条第１項の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。
請求する公文書の内容公文書の件名又は知りたいと思う事項を具体的に記入して下さい。		
請求の理由
又は利用目的		
公文書の開示の方法	１　閲覧　　　　　　２　写しの交付
	
舟橋村情報公開条例第６条に規定する公文書の開示を請求し、又は依頼することができるものの区分

	１　村内に住所を有する個人	
	２　村内に事務所又は事業所を有する個人
３　村内に事務所又は事業所を有する法人
４　村内に事務所又は事業所を有するその他の団体	
	村内に住所を有しない個人及び主たる事務所を村内に有しない法人その他の団体にあっては、村内にある事務所又は事業所の名称及び所在地
（名称）
（所在地）（郵便番号　　　―　　　）
電話番号（　　　　）　　　―	
	５　１～４以外（具体的利害関係）	
注１　該当する事項を○で囲み、又は各欄に必要な事項を記入してください。
２　次の欄は、記入する必要はありません。
対象公文書	件名	（　　年度）
	
	事務担当課（所）		電話		
備考	
	
備考　主務課用（正）、請求者用（副）及び受付窓口用（副）の３部複写式とし、請求者用（副）は、注１までとする。