様式第2号

個人情報ファイル届出書

年　　月　　日

舟橋村長　　　　　　　宛

課長　　　　　　　　　印

舟橋村個人情報保護条例施行規則第2条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。

個人情報ファイルの名称		
届出区分		
開始・変更・廃止年月日		
開始・変更・廃止理由		
変更の内容		
備考		
※　個人情報ファイルを新たに保有するときは、舟橋村個人情報保護条例施行規則第2条第1項に規定する個人情報ファイル登録簿（様式第1号）を添付すること。