様式第3号

個人情報開示請求書

舟橋村長　　　　　　　宛	年　　月　　日

氏名
住所又は居所（〒　　－　　　）

電話番号	
舟橋村個人情報保護条例第13条の規定により、次のとおり個人情報の開示を請求します。	
個人情報の件名・内容		
希望する開示の方法	文書・図画等	□閲覧　□写しの交付	
	電磁的記録	用紙に出力したもの	□閲覧　□写しの交付	
		媒体に複写したもの	□視聴　□写しの交付	
本人以外からの請求	本人の住所		
	本人の氏名		
	本人との関係		
本人が未成年者の場合	生年月日	年　　　月　　　日	
本人が死者の場合	□請求者以外の同順位の遺族の氏名、住所又は居所及び本人との関係	
請求者本人の確認	□運転免許証　□旅券　□住基カード　□その他（　　　　　　　）	
請求資格の確認	法定代理人	□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他（　　　）	
	遺族	□戸籍謄本　□その他（　　　）	
（収受印）	公文書件名		
	所管課		
	備考		
※太枠内のみ記入してください。