様式第1号
表

第　　号　

現住所
勤務課所
職氏名
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生
上記の者は、舟橋村の職員であることを証する。
年　　月　　日
村長　　○　　　○　　　○　	

裏

注意
１
２
３