様式第1号（第19条の2関係）
助役	総務課	主管課長		
	課長		係長	主務			
							
□早出遅出勤務請求書
□深夜勤務制限請求書
□超過勤務制限請求書
請求年月日　　年　　月　　日
舟橋村長　　　　　　　　様

□養育　　　　　□早出遅出勤務
次のとおり　　　　　のため　□深夜勤務の制限　を請求します。
□介護　　　　　□超過勤務の制限

請求者　所属　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　㊞
1　請求に係る子又は要介護者	氏名・続柄	（　　　　　　）	
	子の生年月日	　　年　 月　 日生（□出産予定日）	
	養子縁組の効力が生じた日	　　年　　月　　日	
2　職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況	□就業している
□有　　□深夜において就業している
□負傷、疾病又は身体若しくは精神上の障害があり養育が困難である
□産前6週間(多胎妊娠にあっては14週間)又は産後8週間以内である	
	□無	
3　要介護者の状態及び具体的な介護の内容		
4　請求に係る期間	早出遅出勤務	　 年　月　日から
　 年　月　日まで	□毎日　□毎週　　　　曜日
□その他（　　　　　　　　）	
	深夜勤務の制限			
	超過勤務の制限	　 年　月　日から	□１年　□月（12月未満に限る。）	
5　請求に係る早出遅出勤務の始業及び終業の時刻並びに当該時刻とする理由	時　　　分　　始業
時　　　分　　終業	【理由】	
（注）
1について
「子の生年月日」欄及び「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するために請求する場合において記入する。なお、請求に係る子が請求の欄に出生していない場合には、「子の生年月日」欄に出産予定日を記入し、□出産予定日にレ印を記入する。
2について
①この欄は、子を養育するために請求する場合において記入する。
②「就業している」とは、就業日数が1箇月に3日を超えることをいう。
3について
この欄は、要介護者を介護するために請求する場合において記入する。
4について
子を養育するために早出遅出勤務又は深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満6歳に達する日以後の最初の3月31日以前の日を早出遅出勤務終了日又は深夜勤務制限終了日として請求する。
5について
この欄の始業及び終業の時刻は、あらかじめ定められた早出遅出勤務に係る始業及び終業の時刻のうち、請求するものを記入する。