様式第1号
	所属所受付印		村長	
				
職員コード	所属所	職員番号	氏名	生年月日	級・号給	給料月額				
										明Ｍ
大Ｔ　　年　　月　　日
昭Ｓ													

※枝番	認定（取消）を受けようとする者の氏名
（フリガナ）	性別	生年月日	続柄コード	続柄	職業	年間所得
推計額	現住所	受給有無扶養手当	給与事務担当者証明印	被扶養者の要件を備え又は欠くに至った年月日及びその理由　	※　　	※
判定		
		男１
女２	明Ｍ
大Ｔ・・
昭Ｓ								有・無			０	認定	・・		
																		
														１	取消	・・		
		男１
女２	明Ｍ
大Ｔ・・
昭Ｓ								有・無			０	認定	・・		
																		
														１	取消	・・		
		男１
女２	明Ｍ
大Ｔ・・
昭Ｓ								有・無			０	認定	・・	主務	
																		
														１	取消	・・		
		男１
女２	明Ｍ
大Ｔ・・
昭Ｓ								有・無			０	認定	・・		
																		
														１	取消	・・		
上記のとおり申告します。
舟橋村長　　　　　殿
平成　　年　　月　　日
住所
申告者　　　　　　　　　　　　
氏名	整理印	
	組合員証		
	台帳		
１　年間所得推計額は、その者の恒常的な収入として見込まれる勤労所得、資産所得、事業所得、その他の所得の推計額を記入して下さい。
２　扶養事実の発生（消滅）の理由は、具体的に詳しく書いて下さい。
３　扶養手当の支給を受けている者が認定を受けようとするときは、給与事務担当者の証明印を受けてから提出して下さい。
４　性別の男女と生年月日の年号については、隣にある数字又はローマ字も○で囲んで下さい。
５　氏名のフリガナは必ずカタカナで書いて下さい。
６　※印欄は記入しないで下さい。