様式第2号

組合員証記号番号		前年度給与所得外の所得金額		
組合員氏名		所得の種類		
家族の氏名	続柄	生年月日	職業	年間所得額	備考	

						

						

上記のとおり報告します。
舟橋村長　　　　　殿
平成　　年　　月　　日
組合員氏名　　　　　　　　㊞　	
	
１　所得の種類は、利子、配当、不動産、農業、漁業、製造業、卸売業、サービス業等具体的に記入して下さい。
２　年間所得額欄には前年度所得金額を当年度中途の就職者又は事業所得を有することになった者については当年度所得推計額を記入して下さい。