様式第6号

氏名	所属	事実発生年月日	平成　　年　　月　　日	
		提出　　年　　月　　日	平成　　年　　月　　日	
住居			
	受理　　年　　月　　日	平成　　年　　月　　日	
順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券回数券その他の別	１カ月の運賃等の額の算出基礎	１カ月の運賃等の額	運賃改正による１カ月の運賃等の額	
	交通機関等の名称	利用区間				年月日改正	年月日改正	年月日改正	
１					
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円	
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円	
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円	
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円	

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２					
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円	
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円	
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円	円	
３					
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円	
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円	
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円	
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円	

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４					
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円	
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円	
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円	円	

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計	
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円	
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円	
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円	円	
１カ月の運賃等の額の総額（規則第12条の６の額）	円	円	円	円	
自転車等の額（条例第12条の２第２項第２号の額）（　・km）	円	円	円	円	
　　（　・km）	円	円	円	円	
条例第12条の２第１項　　　　該当・非該当	支給の始期等	通勤手当の月額	備考	
決定事項	□該当（□規則第12条の３）
□条例第12条の２第１項第１号
□条例第12条の２第１項第２号
（□規則第12条の７）
□条例第12条の２第１項第３号
（□規則第12条の７）
規則第12条の８
□第１号　　□第２号　　□第３号
□非該当
理由：	平成　年　月｛｝支給	円		
		平成　年　月｛｝支給	円		
		平成　年　月｛｝支給	円		
		平成　年　月｛｝支給	円		
		平成　年　月｛｝支給	円		
		平成　年　月｛｝支給	円		
条例第12条の２および同条に基づく職員の給与に関する規則の規定に従い上記のとおり確認し決定する。
平成　　年　　月　　日　　　　　　職名　　氏名　　　　　　　　　	認印取扱者