別記様式
伝染病防疫作業に従事する職員の特殊勤務実績簿
年　　月分	勤務部課名		職名		氏名		
所属長印	直接監督責任者印	従事月日	従事内容	従事場所	手当額	従事者印	
						円		

	

計	日		円		
備考
１　この実績簿は、前日分について所属長が点検押印のうえ保存すること。
２　従事内容は、従事した伝染病名を記載すること。