様式第1号
№　　　　
　　年度旅行命令（依頼）簿	所属		級
号級		氏名			
旅行命令権者	庶務担当係長	主務	受命
印	発令
(依頼)
月日	用務	出張
期間	用務地
(宿泊地)	発着地
及び経路	鉄道賃
船賃	車賃	日当・
宿泊料	計	科目
コード	科目	経費負担課
所属長認印	
				・		月	日	(　　　)		キロメートル	キロメートル	日	夜	円				
							時間			円	円	円					
				・				(　　　)										
																	
				・				(　　　)										
																	
				・				(　　　)										
																	
				・				(　　　)										
																	
				・				(　　　)										
																	
				・				(　　　)										
																	
				・				(　　　)										
																	
				・				(　　　)										
																	
				・				(　　　)										
																	
科目別計	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
	(　　　　　)	(　　　　　)	(　　　　　)	(　　　　　)	(　　　　　)	(　　　　　)	(　　　　　)	合計	(　　　)	(　　　)	(　　　)	
	円	円	円	円	円	円	円		円	円	円	
	10	9	8	7	6	5	4	受領印	3	2	1