様式第2号の2
旅費精算（概算）請求書	№　　　
殿		
本書のとおり支出されたい	本書のとおり支出してよい	発議	所属部局課	会計名	
課長	係長	合議	主務	出納課長
(出納員)	係長	合議	主務	昭和　年　月　日			
											
概算額	精算額	追給額・返納額	款	項	目	節
旅費	
￥	￥	￥					
級
号給	氏名	請求印	出張
期間	発着地及び
経路	宿泊地	用務地	鉄道賃・船賃等	車賃	日当	宿泊料	計	
							路程	急行
料金	特別
料金	路程	日数又は
時間	夜数		
							運賃			運賃	金額	金額		
			月　日
・				キロメートル	円	円	キロメートル	日	夜	円	
			・				円			円	円	円		
			・											
			・											
			・											
			・											
			・											
			・											
			・											
			・											
用務		合計	円	円	円	円	円	円	円	
上記のとおり旅費を請求します。
昭和　　年　　月　　日	上記の旅費を受領しました。
昭和　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　㊞	支出簿記載	昭和　　年　　月　　日	支払	昭和　　年　　月　　日	備考		
備考　別に定めのある場合は、「鉄道賃及び船賃等」、「車賃」、「日当」、「宿泊料等」の各欄の記入を省略することができる。