様式第2号の3
旅費請求書
殿	月日	発着地名及び経路	宿泊地	鉄道賃及び船賃等	車賃	日当	宿泊料及
び食卓料	
				路程	運賃	急行
料金	特別
料金	計	定額	実費額	日数	定額	夜数	定額	
死亡者	所属部局課					キロメートル	円	円	円	円	キロメートル	円	日	円	夜	円	
	職																
	職務の級号給																
	氏名																
請求者	住所（又は所属部局課）																
	職業（又は職）																
	死亡者との続柄（又は職務の級号給）																
	氏名																
請求額	円	キロメートル	円	円	円	円	キロメートル	円	日	円	夜	円	
							円						
上記のとおり旅費を請求します。
　　年　　月　　日
上記の旅費を受領しました。
　　年　　月　　日
（職）氏名㊞	備考