様式第2号の4
損失	旅費請求書
殿	旅行者
請求者	所属部局課	職	職務の級
号給	氏名	請求額	
					㊞		
区分	摘要	金額	備考	
鉄道賃		円		
船賃		円		
航空賃		円		
車賃		円		
日当		円		
宿泊料		円		
食卓料		円		
計		円		
上記のとおり旅費を請求します。
　　年　　月　　日
上記の旅費を受領しました。
　　年　　月　　日
（職）氏名㊞	備考