様式第2号の5
損失	旅費請求書
殿	旅行者
請求者	所属部局課	職	職務の級
号給	氏名	
					㊞	
請求額	円	請求事由		
算出根拠	喪失後の旅行に必要な旅費額	喪失を免れた旅費額	差引額	
	円	円	円	
喪失後の旅行に必要な旅費	発着地名及び経路	宿泊地	鉄道賃及び船賃等	車賃	日当	宿泊料及び
食卓料	
			路程	運賃	急行
料金	特別
料金	計	定額	実費額	日数	定額	夜数	定額	
			キロメートル	円	円	円	円	キロメートル	円	日	円	夜	円	

														
	合計	キロメートル	円	円	円	円	キロメートル	円	日	円	夜	円	
							円						
上記のとおり旅費を請求します。
　　年　　月　　日
上記の旅費を受領しました。
　　年　　月　　日
（職）氏名㊞	備考