様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

舟橋村長　　　　　　　　　　　殿

自治会または団体の名称
代表者　住所
代表者　氏名　　　　　　　　印

舟橋村コミュニティ振興交付金申請書

　舟橋村コミュニティ振興交付金交付要綱第５条第１項の規定により申請します。

記

１．交付金の種類
　（１）自治会運営事業

　（２）村長が必要と認める事業

２．交付金申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

３．添付書類