様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日

舟橋村長　　　　　　　　　　　殿

自治会または団体の名称
代表者　住所
代表者　氏名　　　　　　　　印

舟橋村コミュニティ振興交付金事業実績報告書

　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた、舟橋村コミュニティ振興交付金の事業が完了したので、舟橋村コミュニティ振興交付金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり報告します。

記

１．交付決定額　　　　　　　　　　　　　円

２．添付書類