様式第9号（第27条）

年　　月　　日　

舟橋村教育委員会教育長　殿

職氏名印　　　　　　　　　	
従事しようとする団体名
	
団体の所在地
	
団体の事業内容
	
団体の経営形態
	
従事しようとする職名
	
勤務の態様
	
受けるべき報酬
	
勤務時間
	
その他参考事項