様式第10号（第15条）

年　　月　　日　

舟橋村教育委員会教育長　殿

○　○　学校　　　　　　　　　　
職　氏名　印　　　　　　　　　　
	
従事しようとする団体名	
団体の所在地	
団体の事業内容	
団体の経営形態	
従事しようとする職名	
勤務の態様	
受けるべき報酬	
勤務時間	
その他参考事項	
学校長の意見	学校長　氏名印