様式第12号（第17条）

年　　月　　日　

舟橋村教育委員会教育長　殿

○○学校　職　氏名印　　　　　　　　　　

　等　離　職　届

　　　　年　　月　　日舟橋村教育委員会教育長訓第　　号で、許可（承認）された下記従事の業務を　　年　　月　　日に離職しましたのでお届けします。

記

１　従事していた団体名

２　従事していた職名	
（Ｂ５縦長左とじ）