様式第2号（第5条）

富山県教育委員会　　
撮影年月日	職別	任用年月日	職名	免許・資格	免許・資格	教科（専攻）	記号番号	取得年月日	授与権者	
写真								・　・		
								・　・		
（）								・　・		
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本籍		前職歴	在職期間	勤務箇所	職種	証明	
							
現住所			　年　月　日から
　年　月　日まで			有・無	
							
			　年　月　日から
　年　月　日まで			有・無	
							
学歴	在学期間	学校名	学部・科名	所定の修業年限	学年
卒･修･中退		　年　月　日から
　年　月　日まで			有・無	
	　年　月　日から
　年　月　日まで				学年
卒・修・退		　年　月　日から
　年　月　日まで			有・無	
	　年　月　日から
　年　月　日まで				学年
卒・修・退		　年　月　日から
　年　月　日まで			有・無	
	　年　月　日から
　年　月　日まで				学年
卒・修・退		　年　月　日から
　年　月　日まで			有・無	
	　年　月　日から
　年　月　日まで				学年
卒・修・退		　年　月　日から
　年　月　日まで			有・無	
	　年　月　日から
　年　月　日まで				学年
卒・修・退	本県採用日	年　　月　　日		
	
ふりがな		ふりがな		ふりがな		生年月日		男・女	
氏名	㊞	氏名	改姓　　年　 月　 日	旧氏名			年　　月　　日		
氏名　　　　　　　　　　　	

(１)　
記載上の注意事項
(１)　記載には、青又は黒ペンを使用（(８)の場合を除く）し、用紙に折目をつけないこと。
(２)　本書は楷書で明瞭に記入し、本籍、氏名、生年月日等は戸籍どおり正確に記載すること。
(３)　数字は、１.２.３.４……の文字を使用すること。
(４)　職別の欄には、校長、教頭、定時制（通信制）主事、教諭、養護教諭……事務長、事務職員……等の別により、その任用年月日別に記載すること。
(５)　学歴欄には、新高（旧中）卒以後のものについて記載し、それ以前の場合は、最終学歴を記載すること。
(６)　学歴の卒、修、中退及び性別欄は該当する文字を○で囲むこと。
(７)　発令事項欄には、人事給与に関する発令事項、賞罰、退職年金又は退職一時金、退職手当等をすべて年月日順に発令通知書どおり記載すること。
(８)　制度の改正、休職、退職等は朱書とすること。
(９)　前職歴のある者は、証明書どおり記載すること。
(10)　前職歴欄の証明の有無は記入しないこと。	年月日	発令事項	発令機関	
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(２)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(３)　
年月日	発令事項	発令機関	年月日	発令事項	発令機関	
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(４)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(５)　
年月日	発令事項	発令機関	年月日	発令事項	発令機関	
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