様式第3号（第6条第1項）

年　　月　　日　

舟橋村教育委員会教育長　殿

○　○　学校　　　　　　　　　　
職　氏名　印　　　　　　　　　　
	
年月日	
新事項	
旧事項	
（Ｂ５縦長左とじ）　
１　履歴事項とは、氏名、本籍、住所、学歴、資格、免許等である。
２　氏名、本籍、現住所が変更した場合は、身分証明書を添付すること。