様式第5号（第9条第1項）
表
		年分	
○○学校長　　　　　殿	職名		氏名		
承認者印	期間	研修内容	研修場所	本人印	備考	
	　年　月　日から
　年　月　日まで	日間					
	　年　月　日から
　年　月　日まで	日間					

	

（Ｂ５縦長）　

裏
承認者印	期間	研修内容	研修場所	本人印	備考	
	　年　月　日から
　年　月　日まで	日間					
	　年　月　日から
　年　月　日まで	日間