様式第9号（第13条）

文書番号　
年　　月　　日　

舟橋村教育委員会教育長　殿

○○学校長氏名印　　　　　　　　　　

本校 職名　氏○○名 の有給休暇については、学校管理規則第21条第２項の規定により、すでに　　月　　日付け、第　　号で届け出済みでありますが、次のとおり承認期間前に出勤しましたのでお届けします。

記

１　すでに承認した期間

２　出勤した期日

２　理由	
（Ｂ５縦長左とじ）