様式第12号（第21条第2項）

記号　第　　号　
年　　月　　日　

舟橋村教育委員会教育長　殿

○○学校長　氏名印　　　　　　　　　　	
職　氏名	
今回承認した期間
　　　　　　　　　　月　　日から　　　月　　日まで　　　日間	
継続して承認した場合すでに承認した期間
　　　　　　　　　　月　　日から　　　月　　日まで　　　日間	
理由