様式第2号（第4条）

記号　第　　号　
年　　月　　日　
舟橋村教育委員会教育長　殿
○○学校長　氏名印　　　　　　　　　　	
期日（期間）	
非常変災その他急迫の事情の概要	
その他参考事項