様式第8号（第7条第2項）

記号　第　　号　
年　　月　　日　
舟橋村教育委員会教育長　殿
○○学校長　氏名印　　　　　　　　　　	
留め置かれた者の氏名　年　組	
留め置いた理由	
その他参考事項