様式第9号（第8条第3項）

記号　第　　号　
年　　月　　日　

舟橋村教育委員会教育長　殿

○○学校長　氏名印　　　　　　　　　　	
児童又は生徒の氏名　年　組	
保護者の住所氏名	
出席停止を指示した理由及び期間	
出席停止を指示した期日	
その他参考事項