別記様式（第7条）
舟教発　第　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　
【保護者】
住所
氏名　　　　　殿
舟橋村教育委員会　　　　　　　　印　	
児童又は生徒氏名　　年　　組	
出席停止を命ずる期間及び理由	
その他参考事項