様式第2号
第　　号

平成　　年　　月　　日
　　　　　　　殿
舟橋村教育委員会　
次のように承認します。
館名	公民館	使用目的及びその区分		
使用日時	平成　　年　　月　　日午　　時　　分～午　　時　　分	
使用の場所		使用料	円	
使用の条件	１　舟橋村公民館条例同施行規則及び職員の指示事項を守つて下さい。
２　使用後の整理原状復帰はすべて使用者が行なつて下さい。	
減免事項	使用料をのため減免する。	
備考　使用の際は携帯し職員の要求があつたときは、提示して下さい。