様式第1号

申込日　　年　　月　　日　　
ふりがな		性別	１男	利用者コード									
氏名			２女	利用者区分				
生まれた
年月日	１　明治　２　大正　３　昭和　４　平成	住所コード						
	年　　月　　日　　	地区コード						
利用者区分	０　幼児・小学生　　１　中学生・高校生　　２　一般・大学・短大・専門	
住所	舟橋村	
村外住所
電話番号①	〒
１　自宅　　２　呼びだし　　（　　　）　　　―	
電話番号②	３　勤務先又は通学先　　　　（　　　）　　　―	
勤務先又は
学校の名称		保護
者名	住所		
			氏名	印　	
１　太線の中だけ書いてください。　　２　該当する数字を〇で囲んでください。
３　住所は詳しく書いてください。（町・丁目・区・番地・アパート名・棟・室）
４　住所及び氏名を確認できるものを提示してください。
５　申込者が小学生又は中学生の時は、保護者の欄に記入して、押印してください。