様式第3号
平成　　年　　月　　日　　
舟橋村立図書館長殿
団体名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　印　　

団体名		
所在地		
団体人数	人　　　　　　（　　　　　グループ）	
団体の責任者	住所　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　
氏名