様式第4号
舟橋村立図書館会議室・情報工房・ギャラリー使用申込書
年　　月　　日　　
舟橋村立図書館長殿
申込者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
（団体名）　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　
下記の通り使用を申し込みます。
希望室名	会議室　　　　情報工房室　　　　ギャラリー	
使用日時	年　　月　　日（　　曜日）　　　時　　分から
年　　月　　日（　　曜日）　　　時　　分まで	
使用目的		
使用人員	名　　　	
必要とする備品類	品名		
	数量		
当日の責任者	氏名		
	連絡先