様式第2号（第7条関係）
災害援護資金借入申込書
※受付日		※受付番号		※受付者		※貸付番号		
被災日時	年　　月　　日　　時	災害名		
被害の種類	１世帯主の負傷２住居の全壊
３住居の半壊　４家財の損害	被害場所		
返す方法	１年賦　２半年賦　３月賦	いつまでに返せますか	年　　月（　　回）	
借入申込者について	フリガナ		男・女	
　年　月　日生（　 歳）
	
	氏名				
	フリガナ		郵便番号	電話番号	
	現住所	（　方）	〒	局　　　番	
	本籍		勤務先の名称と所在地		
	職業				
	世帯の状況と収入	氏名	世帯主との続柄	年齢	健否	職業	収入（月収）	勤務先・
学校名	

									

									

		収入合計	円	支出合計	円	
	資産の状況	土地	(１)住宅㎡　(２)田畑㎡
(３)山林㎡	住居の状況	(１)自家　(２)借家　(３)借間
(４)同居	
		建物	(１)居宅　　　　㎡
(２)その他　　　㎡	生活保護	年　月　日より受給
（生住教医）	
		負債	（内容）　　　　　　　　　　（金額）　　　　　　　　　　　　円	
（保証人が書いて下さい）
連帯保証人	氏名		男　・　女	
　年　月　日生（　歳）
	
	現住所		本籍地		
	職業		月収	円	申込者との関係		家族数	人	
	資産	土地	(１)宅地㎡　(２)田畑㎡
(３)山林㎡	勤務先	名称		
		建物	(１)自宅
居宅　　　　㎡
(２)その他　　　㎡		所在地	電話　　局　　　番	
この災害の前一年以内に被災したことの有無及びその状況	（状況）　　　
（有・無）	
この災害により世帯主が死亡又は重度障害者となつた事実の有無	（有・無）	
資	資金の使い方総額　　　　　　　　円	資金の内訳　　　　　　　合計　　円	
	に　　　　　　　　円	災害援護資金で　　　　　　　　　円	

金の使途	に　　　　　　　円
に　　　　　　　円
に　　　　　　　円
に　　　　　　　円	手持資金で　　　　　　　　　　　円
その他（　）で　　　　　　　　　円	
被害の状況	被災時の具体的状況		負傷	全治　　　　　カ月	
	住居の被害	(１)　全壊　　　　　　　　　(２)　半壊	
	家財の被害	品名	現在購入に要する費用	被害額	品名	現在購入に要する費用	被害額	
		和だんす			婦人用腕時計			
		整理だんす			畳（畳中で畳が被害）			
		洋服だんす						
		鏡台			障子			
		腰　掛・机			ふすま			
		本箱・本だな						
		食器・戸だな			小計
			
		食卓・茶ぶ台			その他被害のあつた家財	
		げた箱				
		照明器具			品名	現在購入に要する費用	被害額	
		じゆうたん						
		扇風機						
		石油ストーブ						
		電気やぐらこたつ						
		電気冷蔵庫						
		電気・ガス炊飯器						
		電気洗たく機						
		電気掃じ機						
		ミシン						
		電気アイロン						
		自転車						
		テレビ						
		ラジオ						
		柱時計						
		目覚し時計				小計		
		紳士用腕時計				合計		
上記のとおり災害援護資金を借入れたく申し込みます。
　　年　　月　　日
借入申込者　　　　　　　　㊞　
上記の借入れに対し、連帯して債務を負担します。
　　年　　月　　日
連帯保証人　　　　　　　　㊞　
舟橋村長　殿