様式第５号(第４条関係)
　　舟発第　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　富山県中新川郡舟橋村長	　

印

児童手当　　　認　　定
　　　　　　　　　　　　　　　　　　通知書
特例給付　　認定請求却下

  　                            　　　　　　児童手当
　　年　　月　　日付で請求のありました　　　　については、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特例給付
とおり認定
次の　　　 　        しましたので通知します。
理由で請求を却下

　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3か月以内に、富山県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に舟橋村を被告として（訴訟において舟橋村を代表する者は舟橋村長となります。）提起することができます。
記

認定に関する事項	
	
1.支給対象児童数

2.区分

3.手当月額

	（３歳未満）　　　　　　　　　　　人	

	
	（３歳以上小学校修了前）　　　　　人		
	（中学生）　　　　　　　　　　　　人		
	計　　　　　　　人		
			
	児童手当		
	特例給付		
			
	（３歳未満）　　　　　　　　　　　円		
	（３歳以上小学校修了前）　　　　　円		
	（中学生）　　　　　　　　　　　　円		
	計  　　　　　　円		

4.支給開始年月           　　年　　月から

5.支給要件児童に該当しない児童の氏名及びその理由

（　                                                    　）	
認定請求却下に関する事項	

却下した理由
（                                                        ）	

備考