様式第８号(第10条関係)
舟発第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　
富山県中新川郡舟橋村長　　

印

児童手当　　支給決定
未支払　　　　　　　　　　 　　　通知書
特例給付　　請求却下

                                   　　　　　 　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　児童手当
　　年　　月　　日付で請求のありました未支払　　　　　　　の支給について
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　特例給付

支給することに決定
は、次のとおり 　                　しましたので通知します。
請　求　を　却　下
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3か月以内に富山県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に舟橋村を被告として（訴訟において舟橋村を代表する者は舟橋村長となります。）提起することができます。

支

払

の

内

容

	

支払期間

	

　　　年　　　月分から

      年      月分まで	

支払金額

	

円	
	
支払年月日	
   　　　 　　年　　　　　月　　　　　日	
	
支払方法	

却下の理由

	
記