様式第5号
※　決裁					主務	受付		
						決定		
						交付		
ひとり親家庭等医療費受給資格証再交付申請書	
受給資格者	氏名		
	住所		
	加入保険		
	記号番号		
	保険者名		
ひとり親家庭等医療費受給資格証したので再交付願いたく申請します。

平成　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　

村長　　　　　殿